2018年7月27日上午10时左右，郑州市上街区财富广告设计制作中心在为河南瑞昌置业有限公司开发的和昌都汇广场张贴电梯玻璃外墙广告过程中，发生一起高处坠落事故，导致一人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》（河南省人民政府令第143号）和《郑州市生产安全事故报告和调查处理办法》（郑政文〔2018〕98号）等法律、法规有关规定，上街区人民政府成立了由区安监局牵头，区公安局、总工会、工商质监局、城管局、人社局、济源路街道办事处参加的“7·27”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。同时，邀请上街区监察委派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，分析了事故暴露出来的突出问题和教训，提出了事故防范和整改的措施建议。

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

郑州市上街区财富广告设计制作中心，个体工商户，社会信用代码：92410106MA40HB6J0Y。地址：上街区新安东路60号院4幢1层1单位2号，经营者：张恩铭。

河南瑞昌置业有限公司，一人有限责任公司，社会信用代码：91410106569836873G；地址：上街区济源路与金屏路交叉口，法定代表人：耿红梅。

（二）事故中死亡人员相关情况

侯志勇，男，38岁，荥阳市高山镇苗顶村人。身份证号410121********4850。

（三)事故发生前情况

河南瑞昌置业有限公司（以下简称：瑞昌置业）与郑州市上街区财富广告设计制作中心（以下简称：财富广告）签订的喷绘物料制作合同于2018年5月31日到期后，7月份，财富广告经营者张恩铭承揽了瑞昌置业开发的和昌都汇广场电梯（位于金华路小学对面）玻璃外墙广告业务（口头协议），金额人民币13000元。该广告在安装前，未到上街区城市管理局办理户外广告设置行政许可、备案。

7月20日前后，财富广告经营者张恩铭安排侯志勇到和昌都汇广场粘贴电梯玻璃外墙广告，侯志勇找到了高志都（男，32岁，洛阳人，现住上街区通航社区西区26号楼1单位4楼西户，身份证号码为410381********4071）配合其工作。侯志勇负责高空作业，粘贴玻璃外墙广告。

二、事故发生经过及救援情况

7月27日约8时，侯志勇、高志都两人来到电梯顶，侯志勇亲自将垂降绳（灰白色尼龙绳，直径约2㎝）系在电梯上方的伞状结构架上，坐在垂降木质坐板上自行控制下降（下降装置为手动控制），进行广告粘贴，除用于垂降的绳索外，无其他防护装置（主要是未系安全绳）。

7月27当日10时左右，侯志勇开始粘贴电梯玻璃外墙自北向南第二条广告（三条拼接），下降至距地面高度约15米时绳索忽然自行松脱，侯志勇坠落至下方石质路面砖上。高志都发现绳索脱落后，下至坠落现场期间拨打了120。现场侯志勇仰面躺在地上，坐的板子压在其腿下已经碎裂。在等待120期间，高志都在瑞昌置业的工作人员带来的医生指导下，对侯志勇进行了人工呼吸。120到现场后，将侯志勇送至第十五人民医院北院进行抢救。经查体：P.0次分，R.0次分，无自主呼吸，BP.测不出，呼之无反应，气管插管固定好，右颈部稍肿胀，双侧瞳孔等大等圆，对光反射消失，直径约6㎜，双侧眼球固定无活动。胸廓挤压无反应，双侧前胸部可触及骨软征，可触及明显骨擦感。未闻及心音，腹部平坦，按压无反应，未闻及肠鸣音。颈动脉、股动脉无触及搏动。初步诊断为高处坠落伤，多发伤。11：00左右，侯志勇经抢救无效死亡，约11时24分高志都拨打110报警。

三、事故现场勘察及分析情况

事故发生后当日12时10分，区安监局、公安局、济源路街道办事处接通知后到现场进行勘察。事故现场未发现有安全带、安全绳等防护措施，坠落点无血迹。在现场询问了高志都、瑞昌置业工作人员关于事故发生过程，初步确定此次事故中作业人员未采取安全防护措施。8月3日，事故调查组成员到现场再次进行勘察，与首次勘察结论一致。

事故调查组的技术组对田春秋、高志都、高志锋、张恩铭等相关人员及家属侯志杰（侯志勇之兄）进行询问，制作笔录7份。并收集财富广告与瑞昌置业、张恩铭与侯志勇相关联系记录（包括微信、电子邮件往来等），及120、110出具的证明材料等。

四、事故发生原因和性质

（一）直接原因

作业人员侯志勇高空作业未佩戴劳动防护用品，未取得特种作业操作证从事高空作业。

（二）间接原因

1、郑州市上街区财富广告设计制作中心经营者张恩铭：临时雇佣无特种作业操作证人员从事高空危险作业，且未安排专门人员进行现场安全管理。

2、河南瑞昌置业有限公司：在户外广告设置没有经过相关部门许可、未审核财富广告广告安装人员高空作业特种作业操作证的情况下，将广告及安装业务发包给财富广告。

（三）事故性质

经调查认定，“7·27”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故相关责任人员及单位处理建议

（一）免于追究责任人员

侯志勇为直接操作人员，鉴于已在事故中死亡，免于追究责任。

（二）相关行政处罚建议

1.郑州市上街区财富广告设计制作中心经营者张恩铭：违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条：“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。”和第二十条：“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。”建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十条对郑州市上街区财富广告设计制作中心经营者张恩铭进行相应行政处罚。

2.河南瑞昌置业有限公司：将户外广告设置发包给不具备安全生产条件的财富广告，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”建议由区安监依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款对其进行相应行政处罚。

3.关于该户外广告设置未经许可、备案，建议由区城市管理局依据相关规定处理。

六、事故防范和整改措施建议

这起事故造成人员死亡和经济损失，教育十分深刻，为严防同类事故再次发生，提出如下防范措施和整改意见：

（一）郑州市上街区财富广告设计制作中心：一要举一反三，深刻汲取事故教训。二要进一步强化内部管理，对具有一定危险性的作业必须审查工作人员特种作业操作证；三要必须设置现场安全管理人员，检查安全生产防护措施。

（二）河南瑞昌置业有限公司：一是加强自查自纠，对外包业务进行严格审查。二是开展一次隐患排查，并将隐患排查情况上报所在辖区办事处。三是加强员工安全生产教育，增强员工责任意识。

（三）全区各级各部门要深入学习贯彻中央和省委省政府关于安全生产的决策部署，健全完善党政同责、一岗双责、齐抓共管的安全生产责任体系。党政一把手必须切实抓好安全生产工作，要坚持依法行政，严格查处无资质施工（作业）。

              “7·27”事故调查组
                      2018年9月14日